文理選抜クラス編入テスト・受験校高1クラス受講判定テスト

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以下のフォームにご記入の上、FAXにてお申し込みください。

お申し込みFAX番号　：　03-3793-3561

　 ●　文理選抜クラス編入テスト
  　　○　受験時間 ： 文系60分・理系120分　  
  　　○　出題範囲 ： 数学　数Ⅰ・Ⅱ・A・Bまで  
    ： 物理　力学（力学的エネルギーまで） ：理系のみ
    ： 化学　化学Ⅰと気体（化学Ⅱ）　 ：理系のみ
         
  ●　受験校高1クラス受講判定テスト
  　　○　受験時間 ：

60分

  
  　　○　出題範囲 ： 数学Ⅰ・A  
      数学Ⅱ・B（選択制）  
         
  ●　結果通知　 ： テストの結果により、クラスに編入されるか、個人指導部で基礎を固めたほうが
      よいか、クラスと個人を併用するかなどの決定は、テスト後通知致します。

2012年　2月　ご希望の日限に○印をご記入ください

時限 22水 23木 24金 25土 27月 28火
1限 　 　 　 　 　 　
2限 　 　 　 　 　 　

1限　：　16：45～18：45（月～金）、13：30～15：30（土）
2限　：　19：15～21：15（月～金）、16：00～18：00（土）
　※土曜日のみ時間帯が異なります。ご注意ください

2012年　3月　ご希望の日限に○印をご記入ください

時限 15木 16金 17土 19月 20火 21水
1限 　 　 　 　 　 　
2限 　 　 　 　 　 　
3限 　 　 　 　 　 　
時限 22木 23金 24土 26月 27火 28水
1限 　 　 　 　 　 　
2限 　 　 　 　 　 　
3限 　 　 　 　 　 　

1限　：　10：00～12：00
2限　：　13：00～15：00
3限　：　15：30～17：30

2012年　4月　ご希望の日限に○印をご記入ください

時限
2月
3火
4水
5木
6金
7土
1限 　 　 　 　 　 　
2限 　 　 　 　 　 　

1限　：　16：45～18：45（月～金）、13：30～15：30（土）
2限　：　19：15～21：15（月～金）、16：00～18：00（土）
　※土曜日のみ時間帯が異なります。ご注意ください

　　　　　　　　　　　●　氏名　：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　●　学校名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　●　学年　：　□高1　　　□高2　　　□高3　　　□浪人

　　　　　　　　　　　●　文理　：　□文系　　　□理系　（□物理・□化学・□生物）

　　　　　　　　　　　●　郵便番号　：　　　　　-_________

　　　　　　　　　　　●　住所　：　　　　　　　　　　　都・県　　　　　　　　　　　　市・区

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　___________________________________________________________

　　　　　　　　　　　●　電話番号　：　　　　　　-　　　　　-_________

　　　　　　　　　　　●　FAX番号　：　　　　　　-　　　　　-_________